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Coupon d'iscrizione Ciclilaga.it 2009

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Cognome		Nome
Via		Città
Provincia		Cap
Data di nascita (gg/mm/aaaa)		Tel.
N.Tessera		Ente
Soc. di appartanenza		Cod. società
Cat.g		Via
Città		Prov
Cap		Email
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Con la presente sottoscrizione il partecipante dichiara il possesso dell'attestato medico secondo il D.M. del 18/02/82. Esprime, altresì, il consenso all'utilizzo dei suoi dati. Ai sensi della legge n° 675 del 1996 sulla "Tutela dei dati personali" la informiamo che il trattamento dei suoi dati personali sarà effettuato esclusivamente per lo svolgimento degli adempimenti necessari alla gestione ed all'amministrazione della sua partecipazione alla gara. L'interessato potrà sempre esercitare i diritti previsti dall'art.13 della Legge.